An Algorithm for Transition of Care in the Emergency Department

Chad Kessler; Faizan Shakeel; H. Gene Hern; Jonathan S. Jones; Jim Comes; Christine Kulstad; Fiona A. Gallahue; Boyd David Burns; Barry J. Knapp; Maureen Gang; Moira Davenport; Ben Osborne; Larissa I. Velez

doi:10.1111/acem.12153

Objectives The objective of this study is to present an algorithm for improving the safety and effectiveness of transitions of care (ToC) in the emergency department (ED). Methods This project was undertaken by the Council of Emergency Medicine Residency Directors (CORD) Transitions of Care Task Force and guided by the six-step Kern model for curriculum development. A targeted needs assessment in survey form was designed using a modified Delphi method among the CORD ToC Task Force. The survey was designed for four subgroups within the ED: emergency medicine (EM) residency program directors, EM academic chairpersons, EM residents, and EM nurses. Members from nationally recognized EM organizations assisted in the development of each respective survey, including the Academic Affairs Committee of the American College of Emergency Physicians, the leadership of the Emergency Medicine Residents' Association (EMRA), and the leadership of Emergency Nurses Association (ENA). The surveys contained questions about current handoff practices and asked participants to rate the importance of key logistical and informational parameters within a ToC. Survey validity was achieved through content validity, item analysis, format familiarity, and electronic scoring. The surveys of program directors and academic chairpersons were distributed through the CORD listserv, the resident survey was distributed via EMRA correspondents, and the nurse survey was distributed through the ENA listserv. Following survey collection, the ToC Task Force convened and used the data to assess handoff practices and deficiencies. The Task Force developed recommendations for a ToC algorithm that was then piloted by medical educators in their institutions. These educators shared their experiences with senior department members in a phone interview. This informant feedback was used to address deficiencies in the algorithm and finalize the recommendations from the CORD Task Force. Results The surveys for program directors (n=147), academic chairpersons (n=99), residents (n=194), and nurses (n=902) were electronically scored. Handoff education in the form of structured workshops or classes was typically not offered, with only 10.9% of residents and 9.0% of nurses reporting that they received such training. The majority (93.9%) of EM academic chairpersons stated that assessments of handoff proficiency were not conducted within their programs. Computerized handoff was the most popular assistive tool among all surveyed groups. Handoff parameters that were rated as important and extremely important included uninterrupted time and space to perform the handoff, identification of high-risk handoffs, and the opportunity for questions and clarification from the handoff recipient. The developed handoff algorithm consisted of five steps: 1) setting the stage, 2) assembling the team, 3) identification of high-risk patients, 4) shift sign-out, and 5) closing the loop. Conclusions The authors present specific guidelines for an algorithm-based approach to transitioning care within the ED. This algorithm is based on surveys of perceived deficiencies and emphasizes informational and logistical parameters within a ToC. Standardizing the process of the ToC may allow for future research on the link between effective ToC and patient outcomes. Resumen Un Algoritmo para la Transferencia de la Asistencia en el Servicio de Urgencias Objetivos El objetivo de este estudio es presentar un algoritmo para mejorar la seguridad y la efectividad de la transferencia de la asistencia en el servicio de urgencias (SU). Metodologia Este proyecto fue llevado a cabo por el grupo de trabajo del Council of Emergency Medicine Residency Directors (CORD) en las transferencias de la asistencia (TA), y guiado por los seis pasos del Modelo Kern para el desarrollo de programas formativos. Se diseno un protocolo de encuesta para valorar las necesidades del objetivo usando un metodo Delphi modificado por parte del grupo de trabajo de TA de CORD ToC. La encuesta se diseno para cuatro grupos del SU: los directores del programa de residencia de medicina de urgencias y emergencias (MUE), los catedraticos de MUE, los residentes de MUE y los enfermeros de MUE. Los miembros de las organizaciones de MUE reconocidas colaboraron en el desarrollo de cada encuesta, que incluyeron el Academic Affairs Committee of the Academy of Emergency Physicians, la directiva de la Emergency Medicine Residents Association (EMRA) y la Emergency Nurses Association (ENA). Las encuestas contenian preguntas sobre las practicas de las transferencias actuales, y pregunto a los participantes el grado de importancia de los parametros clave logisticos e informativos en una TA. La validez de la encuesta se logro mediante la validez del contenido, el analisis de los items, la familiarizacion con el formato y las puntuaciones electronicas. Las encuestas de los directores de los programas y de los catedraticos se distribuyeron a traves de la lista del CORD, la encuesta de los residentes se distribuyo via EMRA y la encuesta de los enfermeros se distribuyo a traves de las listas de la ENA. Tras la recogida de las encuestas, el grupo de trabajo TA se reunio y analizo los datos para valorar las practicas de transferencia y las deficiencias. El grupo de trabajo desarrollo recomendaciones para un algoritmo de transferencia de la asistencia que fue despues piloto para los docentes en sus instituciones. Dichos docentes compartieron sus experiencias con los miembros del departamento de mayor grado mediante una entrevista telefonica. Esta informacion se utilizo como retroalimentacion para valorar las deficiencias en el algoritmo y concluir las recomendaciones del grupo de trabajo de CORD. Resultados Se puntuaron electronicamente las encuestas de los directores del programa (n=147), los catedraticos (n=99), los residentes (n=194) y las enfermeras (n=902). La formacion sobre la TA en forma de clases o seminarios estructurados no se oferto frecuentemente, solo un 10,9% de los residentes y un 9,0% de los enfermeros documentaron que recibieron dicha formacion. La mayoria de los catedraticos de MUE (93,9%) documento que no se llevaron a cabo en sus programas las evaluaciones de las competencias de las transferencias. La transferencia electronica fue la herramienta de ayuda mas popular entre los grupos encuestados. Los parametros de la transferencia que se clasificaron como importantes y extremadamente importantes incluyeron el lugar y el tiempo sin interrupciones para realizar la transferencia, la identificacion de las transferencias de alto riesgo y la oportunidad para preguntas y aclaraciones del receptor de la transferencia. El algoritmo de transferencia consistio en cinco pasos: 1) el establecimiento del escenario, 2) la reunion del equipo, 3) la identificacion de los pacientes de alto riesgo, 4) la sinopsis al cambio del turno, y 5) el cierre del ciclo. Conclusiones Se presenta una guia clinica especifica para la aproximacion a la TA en el SU basada en un algoritmo. Este algoritmo se basa en las encuestas de las deficiencias percibidas, y enfatiza los parametros logisticos e informativos en la transferencia de la asistencia. El proceso estandarizado de la TA puede permitir una futura investigacion del vinculo entre la transferencia en la asistencia efectiva y los resultados del paciente.

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