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Published, Version of Record (VoR)Open Access via Drexel Libraries Read and Publish Program 2024CC BY-NC V4.0, Open
Journal article - Review
Medicolegal aspects of documentation and the electronic health record
Medicina clínica, v 162(8), pp e9-e14
16 Apr 2024
Featured in Collection : Research Supported by Drexel Libraries' OA Programs
Abstract
The busiest times in the hospital are often met by the greatest challenges in complete and comprehensive documentation of the patient care event. The near complete transition to the Electronic Health Record (EHR) was to be the solution to a host of provider documentation concerns. It is clear the EHR provides reliability, reproducibility, integration, evidence based decision-making, multidisciplinary contribution across the entire healthcare spectrum.
The use of a consensus of expert opinion supplemented by focused literature review allows a balanced evidence based presentation of data.
Documentation is not a perfect tool however, as issues with efficiency, reliability, use of shortcut maneuvers and potential for increased medico-legal risk have been raised. The solution is attention to documentation detail, and creation of systems that facilitate excellence. The focus on electronic documentation systems should include continual evaluation, ongoing improvement, involvement of a multidisciplinary patient care team and vendor receptiveness to in EHR development and operations.
The most effective use of the EHR as a risk management tool requires documentation knowledge, targeted analysis, product improvement and co-development of clinical-commercial resource.
Los momentos de mayor actividad en el hospital a menudo se enfrentan con los mayores desafíos en cuanto a la documentación completa y exhaustiva del evento de atención al paciente. La transición casi completa a la historia clínica electrónica (HCE) iba a ser la solución a una serie de preocupaciones sobre la documentación de los proveedores. Está claro que la HCE proporciona confiabilidad, reproducibilidad, integración, toma de decisiones basada en la evidencia y contribución multidisciplinaria en todo el espectro de la atención médica.
El uso de un consenso de opinión de expertos complementado con una revisión de la literatura enfocada permite una presentación equilibrada de los datos basada en la evidencia.
La documentación no es una herramienta perfecta, ya que se han planteado problemas de eficiencia, confiabilidad, uso de maniobras abreviadas y la posibilidad de un mayor riesgo medicolegal. La solución es la atención al detalle de la documentación y la creación de sistemas que faciliten la excelencia. El enfoque en los sistemas de documentación electrónica debe incluir evaluación continua, mejora continua, participación de un equipo multidisciplinario de atención al paciente y receptividad de los proveedores en el desarrollo y las operaciones de la HCE.
El uso más eficaz de la HCE como herramienta de gestión de riesgos requiere conocimiento de la documentación, análisis específicos, mejora del producto y desarrollo conjunto de recursos clínico-comerciales.
Metrics
Details
- Title
- Medicolegal aspects of documentation and the electronic health record
- Creators
- Rade B. Vukmir (Corresponding Author) - Drexel University, Emergency Medicine
- Publication Details
- Medicina clínica, v 162(8), pp e9-e14
- Publisher
- Elsevier
- Number of pages
- 6
- Resource Type
- Journal article
- Language
- English
- Academic Unit
- Emergency Medicine
- Web of Science ID
- WOS:001230881700001
- Scopus ID
- 2-s2.0-85186874254
- Other Identifier
- 991021856815604721
UN Sustainable Development Goals (SDGs)
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InCites Highlights
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- Web of Science research areas
- Medicine, General & Internal